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主-肾动脉型大动脉炎18例临床治疗讨论

——2008年《中国中西医结合周围血管疾病学术交流会》大会学术交流论文
文章来源:石家庄长城医院  点击次数:
    多发性大动脉炎是一种原发性、自身免疫性血管疾病,病变主要侵犯主动脉及其分支动脉和/或肺动脉、冠状动脉。受累动脉病变以狭窄、闭塞以及狭窄前后动脉瘤样扩张为主。
    大动脉炎由于受累血管部位的不同而出现不同的临床表现。根据受累血管部位的不同一般将大动脉炎分为头臂动脉型、主-肾动脉型、肺动脉冠状动脉型和广泛型四型。
    大动脉炎目前国内外尚无根治的办法,临床治疗主要是根据病情和临床症状进行对症治疗。
    多发性大动脉炎肾动脉型当肾动脉狭窄超过50%时患者会发生肾性高血压、头痛、眩晕等症状,甚则出现高血压性心脏病、左心衰竭、脑出血、肾功能衰竭等严重并发症,预后较差。
    自2004年1月至12月我们收治了18例以主-肾动脉受累为主的大动脉炎患者,这些患者住院后坚持服用我自拟的大动脉炎系列方剂,血压控制平稳,并逐步减少了降压药物用量。随访发现多数患者在治疗一年半到二年左右的时间后可以完全停用降压药物,血压仍然可以稳定在110-130/80-90mmHg,并且没有并发症的发生。
    现报道如下:
    1、一般资料:本组18例患者中女性12例、男性6例,最小年龄14岁、最大年龄43岁,平均年龄25.2岁;其中左肾动脉狭窄10例、右肾动脉狭窄6例、双肾动脉狭窄2例。18例患者中有8例曾行肾动脉球囊扩张术,并有4例放置支架,平均住院时间为56天。
    2、治疗方法:所有患者均采用中西医结合的治疗方案,以自拟的大动脉炎系列方剂调节免疫、清热解毒、活血化瘀、滋阴养肾,并配以降压、改善微循环的药物口服,酌情配合纤溶酶、降纤酶、红花等药物静点。患者住院治疗期间为防止由于降压幅度过大导致肾脏缺血加重,酌情将患者的血压控制在130-160/90-100mmHg左右,并根据血压情况及时调整降压药物。
    3、观察指标:用药期间主要检测患者血沉、C-反应蛋白(CRP)和血压变化。  
指标
时间
血沉(mm/h) CRP(mg/l) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
20 20 9 9 180 180-160 160 110 110-90 90
入院时 16 2 16 2 11 6 1 9 7 2
出院时 0 18 0 18 0 5 13 1 6 11
出院2 4 14 15 0 1 17 0 2 16
     4、讨论:多发性大动脉炎又称无脉症,是一种原发性血管炎,多见于青少年女性。大动脉炎的发病机理,一般认为可能是由于感染药物等因素作用于机体后引起免疫反应,致自身免疫失调,使大动脉壁具有抗原性而机体的免疫细胞对抗原并不能识别,这样与该抗原接触后产生主动脉抗体,并作用于大动脉壁,发生抗原抗体反应,形成免疫复合物,沉积于大动脉壁,引起非特异性炎症。
    一般临床治疗大动脉炎主要依靠激素和免疫抑制剂,效果并不理想。
    石家庄长城医院血管血栓科采用中西医结合治疗多发性大动脉炎,以调节免疫保护血管内膜消除血管内膜增生为原则,在临床取得了满意的治疗效果,得到的体会如下:
    1、单用降压药物很难将血压控制稳定。
   
由于主-肾动脉型大动脉炎患者都有比较严重的肾动脉狭窄、肾脏缺血,当肾缺血时会刺激肾小球入球动脉上的球旁细胞分泌肾素,肾素可对肝脏合成的血管紧张素原起作用形成血管紧张素(Ang)Ⅰ,AngⅠ经过肺、肾等组织时在血管紧张素转化酶(ACE)的活化作用下形成AngⅡ。
    AngⅡ有强烈的收缩血管作用,其加压作用约为肾上腺素的1040倍,而且可刺激肾上腺皮质球带分泌醛固酮促使水钠储留,刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌,提高特异性受体的活动从而使血压升高。
    它还可以反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素。
    RAA系统功能失调时高血压就会产生。
    由于降压药物不能改善肾动脉的供血,因此单用降压药物很难将血压控制稳定。
    2、通过采用肾动脉球囊扩张或放置支架等介入的方法来治疗主-肾动脉型大动脉炎造成的高血压效果不佳。
   
患者介入手术后短期之内血压可能会下降,甚至降到正常。
    但是由于手术不能解决肾动脉的炎症反应,加上手术时对血管的牵拉和血管内膜的撕脱,患者术后炎症反应会更加明显,很容易造成血管再狭窄或闭塞,再次造成血压升高。
    在我们治疗的18例主-肾动脉型大动脉炎患者中有一例在球囊扩张术后3天血压即再次明显升高,并超过了术前的血压水平。
    从大量临床病例看主-肾动脉型大动脉炎肾动脉球囊扩张或支架术后两年再通率几乎为0,所有患者病情全部复发甚至比术前更重。
    3、采用平衡免疫、消除血管内膜炎症和保护血管内膜的中西医结合治疗方案。
   
我们精选多种中药组成大动脉炎系列制剂,根据患者血管损伤情况酌情配合小剂量的纤溶酶、降纤酶、红花等药物静点治疗大动脉炎,具有抗病毒、抗细菌感染、调节免疫、增强免疫识别功能、抑制炎症发展、保护血管内膜、消除血管内膜增生等作用。
    经临床研究观察证实,一般用药7-10天后半数以上患者的血沉、CRP指标开始下降,同时患者临床症状逐步缓解。
    用药8周左右复查彩超患者肾动脉供血都较前有了明显的好转。
    但患者血压一般需要4周甚至更长的时间才能开始逐步下降,从我们治疗的患者追踪观察,一般坚持用药半年左右血压基本上会稳定在比较正常的水平,并且可以逐步减少降压药物的种类和用量。
    这18例坚持用药2年的主-肾动脉型大动脉炎患者基本在用药1年半到2年左右时将降压药物彻底停用或者仅服用微小剂量的Ca离子拮抗剂。
    4、经我们治疗的18例主-肾动脉型大动脉炎患者
   
在治疗8周后和出院一年左右复查肾动脉和腹主动脉彩超所有患者肾动脉流速和腹主动脉流速都明显的改善,其中还有两例肾萎缩患者肾脏较前有了比较明显的增大。
    总结18例患者的治疗经验,我们认为以平衡免疫、保护血管内膜、消除血管内膜增生的中西医结合治疗方案可以从根本上消除主-肾动脉型大动脉炎患者的血压增高,从而避免高血压性心脏病、左心衰竭、脑出血、肾功能衰竭等严重并发症的发生,提高了大动脉炎患者的生存率和生活质量。
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