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王女士,右踝骨骨折,肺栓塞,右侧股浅、腘静脉、肌间静脉血栓形成

文章来源:石家庄长城医院

    王女士,60岁。主因:突发晕厥1小时余于2022-04-02 09:29由急诊以“肺栓塞”由平车推入院。

    20天前外伤后致右踝骨骨折,行石膏外固定治疗;

    1小时前大便后突发晕厥,伴心悸、气短,后约十分钟后自行苏醒,伴恶心、呕吐1次,无头晕、头痛,无胸痛、咳血,无言语不利,无肢体活动障碍,患者遂就诊于我院急诊,

 

肺栓塞

 

   急查血凝:血浆D-二聚体大于10mg/L
   
急诊查心脏彩超:右心增大  左室受压,肺动脉高压(重度)  主肺动脉及其分支增宽  肺动脉瓣少量反流,室间隔增厚,室间隔及左室壁运动幅度弥漫性减低,运动不协调,三尖瓣大量反流,左室收缩、舒张功能减低;
    血气分析:考虑为急性肺栓塞。
    入院后进一步查肺动脉
CTA,进一步证实为“肺栓塞”。
    查下肢静脉彩超提示:右侧股浅、腘静脉、肌间静脉血栓形成。

    入院后依据:
  
①患者中老年女性,
60岁;
  
②既往高血压病
7年,血压最高达170/100mmHg,现口服厄贝沙坦 0.15g 1/早,左氨氯地平片 2.5mg1/晚;于20天前扭伤后致右踝骨骨折,行石膏外固定治疗;
  
③以突发晕厥为主症就诊;
   ④阳性体征:右下肢皮肤颜色稍暗,双膝关节前方皮肤青紫色瘀斑,轻微皮损,未见浅静脉曲张及色素沉着、溃疡,右下肢胫前可及轻度指凹性水肿,右小腿肌肉松软,无挤压痛,双侧股动脉、足背动脉及胫后动脉搏动正常存在。双侧巴氏征未引出。双小腿最粗处同高腿围:左侧
35cm,右侧36cm,膝上15cm腿围:左侧45cm,右侧47cm
  
⑤辅助检查:
   心脏彩超:
    右心增大
  左室受压,肺动脉高压(重度)主肺动脉及其分支增宽  肺动脉瓣少量反流,室间隔增厚,室间隔及左室壁运动幅度弥漫性减低,运动不协调,三尖瓣大量反流,左室收缩、舒张功能减低;
   肺动脉
CTA:提示肺动脉栓塞。
   下肢静脉彩超提示:右侧股浅、腘静脉、肌间静脉血栓形成;
    化验:血浆
D-二聚体大于10mg/L
   
N-端脑利钠肽前体:1268.9pg/ml;
  
心肌酶:乳酸脱氢酶:320.93U/L
   
α
-羟丁酸脱氢酶:242.86U/L;
   
肌钙蛋白I:0.045ng/ml;
  
诊断:
       
1.急性肺栓塞 
     2.
右下肢深静脉血栓明确;
    
202242日急诊行下腔静脉滤器置入术,肺动脉造影及肺动脉吸栓、肺动脉置管溶栓术,术中可见左肺下动脉及右肺动脉主干及右肺中动脉血栓,术中吸出大量黑褐色血栓,留置猪尾导管于主肺动脉,以尿激酶及肝素持续泵入以溶栓、抗凝治疗。

  

 

     经置管溶栓治疗4天,于202246日再次行肺动脉造影,提示患者左肺下动脉远端少许血栓,右肺动脉主干及右肺中动脉血栓大部分再通。
    复查血气分析:氧分压
74mmhg

   下肢深静脉血栓形成的三大因素:
  
1.血管壁的损伤 2.血液高凝状态 3.血流缓慢。
    多见于外伤、手术后以及长期卧床的以及肿瘤患者。该患者属于典型的
 下肢深静脉血栓,继发肺栓塞。
    患者先有右下肢外伤,外伤后卧床,继发右下肢深静脉血栓,活动以及用力时诱发血栓脱落造成肺栓塞。
    介入取栓手术治疗是非常有效的治疗肺栓塞的方法,患者术前术后指标对比如下:

指标

术前

术后(出院前)

心脏彩超

 

 

肺动脉压

73mmhg

50mmhg

右房横径

51*54mm

33mm

右室横径

46mm

33mm

EF

46%

67%

主肺动脉内径

30mm

29mm

左肺动脉内径

22mm

20mm

右肺动脉内径

23mm

22mm

血气分析

 

 

 

氧分压

56mmhg

74mmhg

氧饱和度

90%(吸氧5L/分)

95.3%(未吸氧)

 

 

 

 

 


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郝占峰,副主任医师,现任
石家庄长城医院周围血管病科主任;
中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第1届功能性血管疾病专家委员会委员;
河北省中西医结合学会第四届周围血管病专业委员会常务委员;
河北省预防医学会血管外科专业委员会委员

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