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动脉栓塞概述

文章来源:石家庄长城医院  点击次数:  更新时间:2014-1-25 9:06:52
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    动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉,被血流推向远侧,阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至组织坏死的一种病理过程。
    急性动脉动脉栓塞起病急骤,症状的轻重取决于栓塞的位置、程度、继发性血栓形成多少、是否有动脉硬化性疾病引起动脉狭窄以及侧支循环等情况,多见于下肢,严重者将最终导致截肢,发生动脉栓塞对患者的肢体乃至生命都存在着极大的威胁,因此,对于急性动脉栓塞的尽早诊断和分秒必争地施行恰当的临床治疗,直接关乎到了患者的生命安危。 
 

 

    一、病因
        造成急性动脉栓塞的栓子根据来源分为:
     1.心源性栓子: 约90%的栓子来源于心脏,心房颤动与栓塞关系密切,房颤造成的栓塞,大部分来源于左心房附壁血栓。
     2.非心源性栓子: 血管源性,比如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落、动脉粥样硬化斑块、胆固醇栓子。
     3.来源不明的栓子。
    二、临床表现
    急性动脉栓塞的典型表现包括“5P”征,即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)。
    1.疼痛
     急性动脉栓塞的患者大多主诉患肢剧烈疼痛,疼痛部位主要取决于栓塞的部位,一般是急性动脉栓塞以远平面的患肢疼痛,活动时疼痛加剧。随着继发性血栓的形成及延伸,疼痛平面可向近端发展。
    2.麻木、运动障碍
    由于神经组织对缺血相当敏感,因而在急性动脉栓塞早期,即出现患肢感觉及运动障碍。
    表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区,其近端有感觉减退区,再近端可有感觉过敏区,感觉减退区平面低于动脉栓塞平面。
    此外,患肢有肌力减退、麻痹及不同程度的手足下垂,当最终出现肌肉坏死而表现运动功能完全丧失时,提示患肢即将出现不可逆转的改变。
    3.苍白、厥冷
    可见苍白皮肤间散在的青紫斑块。肢体严重缺血,因此皮肤厥冷,肢端尤为明显。
    需要指出的是通常患肢皮色、皮温发生变化的平面要比栓塞部位低一掌宽至两个关节平面。
    4.动脉搏动减弱或消失
    栓塞及动脉痉挛,导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱或消失。
    急性肢体动脉栓塞临床症状疼痛出现最早,也有约20%病人最先出现麻木,而疼痛并不明显。
    由于动脉栓塞导致肢体血液循环障碍,患肢皮肤可呈腊样苍白,若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可见散在小岛状紫斑;因浅表静脉蒌瘪,毛细血管充盈缓慢,患肢腓肠肌可呈生面团样改变。
    当肢体缺血加重,患肢肌肉可僵直,皮温下降以肢体的远段部分最明显。
    临床皮温的改变一般比实际动脉栓塞的平面要低一个关节,如腹主动脉末端栓塞者,皮温改变约在双侧大腿和臀部,髂总动脉约大腿下部,股总动脉约在大腿中部,腘动脉约在小腿下部等。
    急性动脉栓塞发生后,肢体近端动脉搏动可增强,多数患者栓塞远端动脉搏动减弱或消失。
    患肢周围神经缺血引起功能障碍后,肢体远端呈长袜型感染,近端有感觉减退区,再近端可有感觉过敏区,还可有针刺样感觉、肌力减弱,甚至麻痹和/或出现不程度的手足下垂。
    急性肢体动脉栓塞临床诊断,借助彩色超声检查能测定动脉血流情况,精确地作出栓塞定位,而且可提供患肢供血不足基线,以便于临床治疗前、后比较,了解血管重建和监测血管返畅等情况。

   三、检查
    1.彩色多普勒超声检查
    了解栓塞部位,下游动脉通畅情况。
    2.节段性测压
    对肢体动脉进行多普勒测压,客观了解肢体血供情况。
    3.CTA、MRA
了解栓塞部位、栓子形态,下游远侧动脉是否通畅、侧支循环情况。
   4.动脉造影
    诊断的金标准,但属于有创检查。一般不作为首选。
   四、诊断
    急性动脉栓塞具有显著的症状及体征,有房颤史、近期发生心梗或上述发病原因者,突然出现“5P”征象,辅助检查CTA表现,比较容易做出临床诊断。 
    五、鉴别诊断
    1.急性动脉血栓形成
    常在动脉硬化性闭塞的基础上发生。具有与急性动脉栓塞相似的“5P”征,但由于有慢性缺血伴侧支循环建立,因而患肢坏死率较低。本病病史中有动脉硬化性闭塞的慢性缺血表现,如间歇性跛行、静息痛等。
    2.主动脉夹层
    也可引起急性下肢缺血,但常伴有胸痛或后背痛,有高血压或Marfan综合征病史。
    3.股青肿
    急性下肢静脉血栓形成合并压迫动脉或者动脉痉挛时也会出现与急性动脉栓塞相似的患肢剧痛、发冷、苍白、肢体远端动脉搏动减弱消失等症状体征,但患肢缺血多在12~24h后改善。本病还有急性动脉栓塞所缺乏的患肢肿胀、浅静脉曲张等体征。
    4.动脉痉挛
    因手术刺激、外伤引起,扩血管药物治疗有效。
    5.其他
    需要鉴别的疾病还有腘动脉受压综合征、动脉外压性病变、肢体动脉外伤等。
    六、治疗
    1.非手术治疗
    主要适用于早期,肢体功能障碍较轻,栓塞不完全的患者,或者作为手术的辅助治疗。
由于急性动脉栓塞基础上可继发血栓形成,因此可以使用肝素、华法林等药物抗凝治疗,防止血栓形成加重病情。抗血小板治疗抑制血小板粘附、聚集和释放反应。解除血管痉挛治疗,积极处理原发病如房颤、心梗等。肌肾代谢综合征治疗,高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿,必须及时处理,否则会出现不可逆肾功能损坏。

Forgarty球囊导管取栓术操作过程
Forgarty球囊导管取栓术操作过程

    2.手术治疗
是治疗急性动脉栓塞的主要手段。肢体缺血坏死的时间一般在4~8小时,因而手术时间越早越好。否则截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。
   (1)手术取栓 是治疗下肢动脉栓塞的重要方法,取栓应争取在6小时内进行,一般不超过12小时。应为首选。
    (2)溶栓治疗 目前,介入下动脉导管溶栓是溶栓治疗的主要手段,栓塞发生14d内,行导管溶栓是有效的。相对于手术治疗好处在于可以溶解细小动脉内血栓、逐渐开放侧支减少缺血再灌注损伤、创伤小。
    3、石家庄长城医院治疗方法:
   
急性肢体动脉栓塞的临床治疗要做到及时、有效,及时有效的治疗措施是决定病情转归和预后的先决条件。
    急性肢体动脉栓塞严重的需要尽早进行取栓治疗,一般将6小时以内作为介入取栓的最佳临界时间,且取栓成功率比较高。超过6小时后取栓有一定的难度,但也不乏成功案例,石家庄长城医院周围血管病治疗专家雷小明教授早在九十年代介入治疗兴起之初,就曾给一位肢体动脉栓塞40天的患者取栓成功,是当时全国第二例栓塞时间最长取栓成功的病例。
    石家庄长城医院血管血栓科近些年收治的急性动脉栓塞患者,就诊时多数动脉栓塞都已经超过了6小时,甚至有的栓塞时间长达几天,如果不尽早改善患肢血液循环,截肢率几乎为100%。对于这些患者,血管血栓病专家通过认真会诊,制定缜密治疗计划,及时有效地采取了相关治疗措施,为大多数患者保住了肢体。对于肢体动脉栓塞不是很严重的患者,经采用中西医结合药物溶栓、温阳通脉等综合治疗后,患者各种不适症状缓解或消失,大多数患者病情好转,消除了截肢的困扰。 
  七、预后
      预后与患者就诊及时程度有关,也与栓塞部位相关。 
      动脉栓塞是由于脱落的血栓堵塞动脉,造成血流堵塞,引起肢体缺血的急性病变。急性动脉栓塞起病急骤、进展迅速、后果严重,如不及时治疗,必将危及肢体生存甚至生命。 动脉栓塞最常见的病因是心源性疾病导致血栓栓塞,如风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病,二者都有左心内的血栓形成。其次,动脉瘤、动脉硬化时动脉粥样物质形成的栓塞,近几年有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆固醇结晶的混合物,脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。 动脉栓塞治疗的早晚与肢体存活与否有密切关系。动脉栓塞后6~8小时内,是手术取栓的最佳时间。
    八、病例
    病例1  安全有效治疗反复动脉栓塞老年患者一例:
   
石家庄市患者张某,女,现年86岁,患有风湿性心脏病、房颤9年余。
    2011年突发“左上肢急性动脉栓塞”,在省人民医院行手术取栓治疗;
    2012年6月又因突发“左下肢急性动脉栓塞”在石家庄长城医院周围血管科成功手术取栓治疗。手术治疗后患者抗凝、溶栓、改善微循环治疗。
    2013年1月5日早晨,患者再次出现突发性左下肢剧烈疼痛,伴肢体麻木、发凉等症状,家属紧急送至石家庄长城医院周围血管科.
    门诊查下肢动脉彩超显示:
    左下肢股前动脉下段、腘动脉及胫前、胫后动脉均未见血流信号。
    查体发现:
    患者左下肢皮温明显降低,皮肤颜色苍白,左侧足背、胫后动脉均未触及明显动脉搏动。
    确诊为“急性动脉栓塞”。并于当日下午给予患者行“左下肢动脉取栓术”。术后患者左下肢皮温明显恢复,疼痛症状消失,左侧足背动脉可触及较为微弱的搏动。手术过程顺利,术后继续予以抗凝、溶栓、改善微循环及口服中药活血通络等综合治疗。术后患者恢复状况良好,14天后拆线出院。
    病案点评:该位患者系老年女性,有多年的风心病、房颤病史,是发生急性动脉栓塞的高危人群。患者既往有过2次急性动脉栓塞病史,第二次也是发生在左下肢,且接受过手术取栓治疗。临床接受过手术取栓的患者,其患肢的动脉血管内膜会因为取栓手术过程中的刺激,发生不同程度的动脉血管内膜增生,如果在短时间内再次血管取栓,不仅手术的成功概率微乎其微,而且手术治疗风险明显增加。该位反复动脉栓塞的老年患者,在医护人员的通力配合下,用精湛的技术再一次为患者手术取栓成功,创造了动脉栓塞手术取栓的奇迹。需要强调的是,患者短时间康复出院,术后给予的抗凝、溶栓等治疗功不可没。手术取栓后一定要给予适时的抗凝、溶栓等治疗,这样能有效的预防血栓形成,避免截肢的发生。如果术后没有系统治疗,这样的患者即便取栓成功,术后24小时之内也极易出现动脉血管内血栓形成,造成动脉血管的再阻塞,以致患者最终仍需采用截肢治疗。
    病例2  急性上肢动脉栓塞发病6小时后成功取栓 
      2009年12月9日,一位老人在一大群人簇拥下被推进了石家庄长城医院血管科门诊。
    只见老人面部表情极其痛苦,右上肢放于胸前不敢活动。家人陈述老人在今天早上突然出现了右上肢疼痛,右手麻木,且不敢活动。 
     雷小明教授在门诊为患者查体发现,患者右手皮肤颜色发紫,右手皮肤温度明显减低,考虑很可能是“上肢急性动脉栓塞”,但在询问患者病史时,患者否认既往有心肌梗塞或脑栓塞病史。
    为了进一步证实动脉血栓栓子的来源,雷教授又亲自为患者检查了上肢血管彩超及心脏彩超。
    经上肢血管彩超检查显示:患者右侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉血管闭塞,未见血流信号。
    心脏彩超检查发现:患者有过陈旧性心肌梗塞。
     结合各项检查,雷小明教授初步判定,患者是由于心脏血栓栓子脱落,导致急性上肢动脉栓塞。为保住患者肢体,必须尽快给予“介入动脉取栓术”治疗。经过紧张有序的准备,在雷教授的亲自指导下,为发病6小时的急性上肢动脉栓塞患者,成功完成动脉取栓手术,手术非常顺利,取出长约40多cm大小血栓。手术完毕后,患者的右手皮肤温度逐渐上升,皮肤颜色较前红润,上肢疼痛、麻木症状逐渐消失。
    相关链接:动脉栓塞是由于脱落的血栓堵塞动脉,造成血流堵塞,引起肢体缺血的急性病变。急性动脉栓塞起病急骤、进展迅速、后果严重,如不及时治疗,必将危及肢体生存甚至生命。
    动脉栓塞最常见的病因是心源性疾病导致血栓栓塞,如风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病,二者都有左心内的血栓形成。在风湿性心脏病中,尤其是二尖瓣狭窄时,心房内血流滞缓加上心内膜的风湿病变,血液中纤维易附着心房壁形成血栓,。冠心病患者,特别当心肌梗死,左心室扩大,收缩乏力,血压不能排空时,更容易发生血栓形成。其次,动脉瘤、动脉硬化时动脉粥样物质形成的栓塞,近几年有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆固醇结晶的混合物,脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。
    动脉栓塞治疗的早晚与肢体存活与否有密切关系。动脉栓塞后6~8小时内,肌组织缺血但尚未坏死,血栓栓子尚未与血管内膜粘连,内皮细胞也无严重损伤,是手术取栓的最佳时间。
    病例3  急性双下肢动脉栓塞伴重度心衰治疗一例
    孙某,女,70岁。患高血压病史40余年,风湿性心脏病、房颤史30余年,脑梗塞病史4年余。3天前,突发双足疼痛肿胀不能行走,且舌痛难忍无法进食,经社区卫生院治疗效果不佳, 转诊至某省级医院,经检查医生对家属作了如下交代:“患者病情危重,随时有生命危险,即使保住生命,也难以避免双下肢截肢”。经人推荐,家属抱着一线生机,转诊于石家庄长城医院周围血管病科。
    血管血栓病治疗专家雷小明教授亲自为患者做了详细检查。患者血压为180/110mmHg,因舌痛不能正常进食水,言语不清,表情痛苦,舌体右侧边缘可见一1.5×2.0平方厘米溃疡面;两肺底呼吸音减弱,可闻及细小水泡音,心脏可闻及心律不齐,二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音,第二心音分裂,提示有严重心衰;患者双足皮肤温度较低,双足自足背至足趾皮色青紫与苍白相间,指凹性水肿、触痛明显,双足背、胫后动脉未触及明显动脉搏动。下肢动脉血管彩超检查显示:双下肢动脉内多发斑块形成;双侧胫前动脉、胫后动脉未探及血流信号。综合患者各项检查,明确诊断为:①急性双下肢动脉栓塞;②高血压病三级(极高危);③风湿性心脏病,心功能不全,心衰Ⅲ度,心律失常,房颤,冠心病;④胸腔积液;⑤电解质紊乱(低钾、低钠、低氯)。
    患者病情复杂危重,随时都有可能危及生命,由于急性双下肢动脉栓塞的存在,双下肢也面临着逐渐坏死的危险。雷教授根据患者的各项检查结果,仔细研究并制定了详细的治疗及护理方案,并且耐心地安抚了患者和患者家属,希望他们树立起战胜疾病的信心,积极配合治疗。
    住院治疗7天后,患者舌痛及双足疼痛较入院时减轻,可以少量进食流食, 舌部溃疡面积缩小至1.0×1.5平方厘米;两肺底呼吸音仍偏弱,细小水泡音较前减少;左足背皮肤颜色接近于正常,右足背皮肤颜色较前明显变浅,右足趾趾腹皮肤颜色较前变深,指凹性水肿消失,触痛减轻;复查心功能有所提高,电解质紊乱开始恢复,血压基本稳定在正常范围,房颤消失转为正常心律。
    住院治疗14天后,患者舌部疼痛明显减轻,可正常进饮食,双足疼痛进一步缓解,休息时无明显疼痛,但下地站立、行走时双足仍疼痛,舌部溃疡面积缩小至0.5×1.0平方厘米;两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心脏听诊未闻及早搏,心衰已明显改善;左足背皮肤颜色正常,右足背皮肤发紫处面积较前缩小,无指凹性水肿,无触痛。
    住院治疗45天后,患者舌部疼痛症状消失,舌部溃疡面完全愈合;双足已无明显疼痛,并可以下地扶床行走,左足背皮肤颜色正常,右足背皮肤颜色也已基本恢复正常,无指凹性水肿,无触痛;电解质紊乱已完全纠正;各项检查指标证实,患者已无生命危险,且双下肢缺血症状的到了明显纠正,双下肢得以保全。患者高兴的说,是雷小明教授救了我的命,保住了我的双腿。


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