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狼疮性血管炎双下肢重症坏疽治疗的讨论

文章来源:石家庄长城医院  点击次数:    更新时间:2013-9-28 9:57:13
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    中西医结合治疗狼疮性血管炎致双下肢坏疽一例,临床取得了良好的治疗效果(http://chinaxgb.com/ksjj/408.html),现就中西医结合治疗狼疮性血管炎致双下肢重症坏疽病历讨论如下:
    1、该位患者最初出现肝功能、心肌酶、肾功能异常,并且系统性红斑狼疮病史明确,很容易想到红斑狼疮系统性损伤。实际上,在没有应用保肝护肾,保护心肌药物的前提下,经过对于坏死组织的处理,随着坏死组织局限、控制,肝功能、心肌酶、肾功能各项指标也均恢复正常,并且此后几次复查,均未见异常,故而更加支持下肢肌肉组织坏死物质回吸收所致损伤表现。
     2、关于治疗:系统性红斑狼疮发生双足坏疽临床较为少见,治疗控制难度大。临床上,系统性红斑狼疮患者狼疮活动时,风湿科医生往往把思维固定在加大激素和免疫抑制剂用量上,而忽略了目前症状的基本病理改变,以及由此改变所指导的临床治疗。该位患者就是狼疮活动后导致下肢血管炎症反应,进而使得炎症反应的血管形成血栓,血管闭塞,导致局部缺血坏死。所以,在治疗方面,我们一方面抓住引起这种病理改变的元凶——狼疮活动,适当应用激素和环磷酰胺;另一方面,注重病理基础本身,即从血管炎症血栓闭塞出发,及时应用溶栓抗纤药物,这对于尽快及时挽救濒临坏死的组织起到至关重要的作用。通过治疗,患者狼疮炎症活动得到控制,从而控制了病因,控制了病情进一步进展的可能,同时,患者下肢已经形成血栓而闭塞的血管得以再通,从而挽救了濒临坏死的组织,最大可能的保全了肢体。
     3、关于坏疽残端手术时机的选择:我们认为在疾病控制、坏疽局限的前提下,右足干性坏疽已经开始自行脱落,左足干性坏疽不是没有自行脱落的可能。但是,由于患者未在医院,诱发左足坏疽分界处出现感染渗出,此时不适宜于保守治疗,应当行手术处理。关键是采取怎样的手术方式才可以让患者更多地获益,即在保证残端愈合的前提下,尽可能地保留更多的组织,尤其是左足足底前端2个支点的保留,对于患者今后活动生活具有很大意义。所以,当患者在外院第一次单纯清创处理残端发黑不愈合后,我们的处理显得更加谨慎。在通过积极内科保守使得左足残端没有再进一步向上坏死的基础上,采取了残端局部修整,最终使患肢愈合,并得到最大程度的保留。
    4、关于激素的应用:该患者出现左足残端不愈合时,曾有人提出是不是激素应用导致了患者残端不愈合,难愈合。众所周知,激素本身确实有诱发加重感染以及减缓溃疡愈合的不良作用,出现这种想法也属合理。但是,如果不是积极正规地应用激素抑制狼疮活动,那控制本病就是问题,很有可能出现炎症不能控制,坏死继续进展加重,更不要谈残端的愈合了。而最终左足残端的愈合也彻底打消了这种担忧。
    5、关于中药治疗:注重局部主症,同时更注重整体的辩证思路。一般对于下肢缺血性坏疽的治疗,中医中药往往以“温阳通脉,活血化瘀”为主。此例患者最初治疗思路也是这一方法,但是,随着对于疾病认识的深入,不在拘泥于此,而是中医整体辩证与辨病相结合,从整体上把握患者。患者患狼疮10年,一直采用激素维持治疗,目前虽然以下肢邪实为主,但患者自身的状况却是“因其久病,伤及根本”,已经不容恣意攻伐,所以必须兼以扶正固本,在此基础上,从“毒”论治,治疗狼疮之邪,辅以活血通络之品,方选“六味地黄汤合四妙勇安汤加减”。通过观察,确实起到了重要的调理作用。
    6、重视就诊及时性:在心血管病领域,一直流传着这样一句话:“时间就是心肌,时间就是生命”。同样的道理,这句话在周围血管也很适用,尤其是下肢动脉栓塞缺血性疾病,往往就是因为就诊时机问题,有些人不得不面临截肢的痛苦,该例患者至“III期2级坏疽”水平才开始在我院就诊,虽然经过及时多方努力,保全了部分肢体,但是,完全坏死的足趾却是再也无法挽回,能挽救的只是那些还没有完全坏死的组织。所以在此呼吁广大患者:“有病早就医”,而不是“病急乱投医”!  
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    雷小明教授 主任医师,石家庄长城医院血管病治疗专家。创立中西医结合平衡免疫方法治疗——多发性大动脉炎;创立慢性溶栓方法治疗——下肢深静脉血栓、布加综合征;创立以中医为主治疗——动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足的新思路;开创局部麻醉小切口手术治疗下肢静脉曲张的新先河。详情点击

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