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深静脉血栓置入滤器后滤器再堵塞仍可再通！

　　患者李某，女，50岁，秦皇岛人，汉族，已婚，检验师，主因双下肢站立后憋胀不适1年半而于2005-4-4，15：10门诊以“深静脉血栓形成”收入院。
    患者于1年半前因感冒发热卧床休息两天后，骑车上班途中自觉右下肢小腿疼痛、憋胀不适，且渐加重，经当地某医院检查诊断为：1、肺炎；2、右侧腘静脉血栓形成。为预防肺栓塞的发生而行“下腔静脉滤网放置术”术后3天突然胸闷、气短呼吸困难并咯血同时左下肢开始明显肿胀且继续加重，经检查诊断为“肺栓塞、双下肢深静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成”遂给予尿激酶50万单位，肝素钠200mg等静点，经过治疗1周胸闷、气短、呼吸困难、咯血症状消失遂转往“北京协和医院”，继续溶栓、抗凝治疗效果不佳，检查发现嗜酸细胞异常增高达40%以上，转入该院普通内科继续溶栓、抗凝治疗并口服强的松30mg/日,3天后嗜酸细胞指标降至正常并渐减强的松至停用。下肢疼痛消失但憋胀不适未见明显变化。此后又经血管内科、外科多位专家诊疗均认为“静脉血栓无法再通”，建议口服华发林抗凝并根据INR值调整剂量，使INR值维持于1.8-2.5之间。为求进一步诊治慕名而来我院。
   入院时查体：左下腹壁浅静脉怒张尤以站立时明显,腹部无压痛、反跳痛，双侧股三角区、腘窝、小腿后均无压痛，尼霍夫征阳性、霍曼征阴性，膝上20cm处大腿周径左侧 51.5cm右侧50cm, 膝下15cm处小腿周径左侧右侧均为36cm。入院前检查静脉彩超示：1、双侧髂-股-腘静脉血栓形成（闭塞型）；2、下腔静脉血栓形成（闭塞型）。
   根据病人病史、体征、检查结果初步诊断为：深静脉血栓形成、双侧髂-股-腘静脉血栓形成（闭塞型）、下腔静脉血栓形成（闭塞型）
   住院后采用中西结合慢性溶栓疗法，即口服自拟中药脉痹饮配合静脉点滴小剂量溶栓、抗凝、药物如尿激酶、肝素等。用药1周后患者自觉无明显变化，检查肢体也无明显改变。继续治疗患者自觉双下肢站立后憋胀不适较前减轻，共治疗3周后，左下腹壁怒张的浅静脉在站立时已经消失，查双下肢尼霍夫征阴性，膝上20cm处大腿周径左侧48cm右侧48cm, 膝下15cm处小腿周径左侧右侧均为34cm，再未出现下腹坠痛的情况.治疗一个月后双下肢站立后憋胀不适感消失，复查静脉彩超示：1、双侧股静脉附壁血栓；2、下腔静脉吸气后血流充盈可。与入院时相比明显好转，继续治疗六周后，患者可以连续外出4-5小时而无肢体憋胀不适感。复查彩超示：1、双侧腘静脉挤压后血流充盈可，轻-中度返流；2、双侧髂- 股-腘静脉、下腔静脉均未见血栓征象。彻底康复出院，出院后继续服用华发林及中药脉痹饮以防复发，出院两个月随访无反复。
   讨论：
    放置下腔静脉滤器是目前预防肺栓塞发生常用的比较有效的方法之一，被广大患者誉为“给下肢深静脉血栓形成患者撑起的生命保护伞”。随着人们对放置下腔静脉滤器认识水平的提高、手术技术的不断进步，下腔静脉滤器植入手术的增多及植入年限的延长逐渐暴露出下腔静脉滤器植入的弊端，出现多种并发症，临床下腔静脉滤器植入后常见的并发症有两大类：近期并发症有①穿刺部位血肿，这是最常见的并发症，但多不需要清除也不需要输血，随着滤器导入系统的改进技术操作的不断完善这类并发症已经明显减少。②滤器位置不当，这类并发症比较少见，如果术前能够按要求进行常规进行下腔静脉造影或选择性肾静脉造，影精确定位即可避免，常见的位置不当是植于肾静脉开口处而影响肾功能 ③滤器张开不良，这种并发症的后果就是捕捉血栓的能力下降、滤器移位，需通过血管介入技术使之张开完全。④继发深静脉血栓形成这是临床较常见的并发症发生率为6%-42%，主要见于穿刺部位，随着滤器导入系统的改进技术操作的不断完善这类并发症已经明显减少但仍约2%。对于这些问题发现较早、处理比较及时常常预后较好。远期并发症有：①再发肺栓塞，尽管滤器可以捕捉绝大多数血栓，预防肺栓塞的发生但目前为止没有任何一种腔静脉滤器能够完全避免肺栓塞的发生，可能腔静脉滤器可以捕捉较大的栓子，但小的栓子可以通过滤器，并有可能在滤器的上方或在滤器与血管形成的角落处形成血栓并进行延伸，这种血栓很容易脱落形成肺栓塞。②下腔静脉血栓形成，这种发生率为3.6%---11.2% ，可引起患者腰骶部疼痛、腹部下坠感同时原有的下肢静脉回流障碍进一步加重，继续溶栓治疗难度加大③滤器移位，包括血管内移位及血管外移位，血管内移位多向心性或到达心腔内，血管外移位多见于滤器脚穿通血管壁引起，发现不及时可引起恶性事件。这类并发症通常发生在院外且大都手术后较长时间才发生，非专业人员很难及时发现，且需要医疗费用数额巨大。而且存在临床选择病人范围过宽、术前准备不足、术前术后抗凝溶栓不足甚至根本没有抗凝溶栓等人为因素，结果不仅使患者付出不菲的经济代价（进口滤器价格通常在2万元左右），而且还可能会遭受无谓的损伤。
我院以中药为主慢性溶栓疗法治疗陈旧型闭塞性深静脉血栓100例治疗时间4-10周，结果完全再通共62例占62%，部分再通共34 例占34%，无效共4例占4%,取得了良好的效果，有长达23年、19年的深静脉血栓患者也得到了彻底康复，治疗的两例放置下腔静脉滤网后下腔静脉血栓堵塞的患者也都康复，应用慢性溶栓疗法治疗期间无肺栓塞、出血等恶性事件的发生，而且花费相对较低，大部分病人可以彻底治愈。脉痹饮以活血化淤为主辅以清热利湿消肿，方中当归、川芎、生地、赤勺、丹皮活血化淤，改善微循环以治本，苦参、萆解、紫草、黄芩清热利湿消肿以治标，并以川牛膝引血下行直达病所。本方是慢性溶栓疗法的主要方剂经过雷教授的反复调整才确立的协定处方，在长达２０余年的临床实践中临床疗效显著、未见明显的不良反应，为便于临床推广应用经过河北医科大学中医学院中药药理教研室对脉痹饮进行了药效学及毒理学研究，结果肯定了脉痹饮的抑制、延缓血栓形成的作用同时具有明显抑制异物致炎致肿的作用,并未发现毒性反应。从临床来看我院以中药为主慢性溶栓疗法是目前值得推广的有效治疗下肢深静脉血栓形成的方法之一，是预防肺栓塞的理想治疗方法。
　　  

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