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雷小明教授谈下肢深静脉血栓分类与辨证论治

——发表于《河北中医药学报》2013年 第28卷 第3期
文章来源:石家庄长城医院  点击次数:
    静脉血栓疾病属中医学的“脉痹”、“恶脉”、“肿胀”、“血瘀”等范畴。主要病理改变是由于血液凝结于脉、气血运行不畅。下肢深静脉血栓是周围血管常见病、多发病,随着医学水平的不断提高,人们对深静脉血栓的认识也不断提高。传统的分类方法是从血栓部位来进行分类,即“中央型”、“周围型”、“混合型”。这种方法可以明确静脉血栓范围,对于大面积致死性肺栓塞的预防有积极作用,但对于临床诊疗和预后判断尚有不足,也容易忽视一些特殊的静脉血栓。
    雷小明教授从事中西医结合周围血管病的诊断及治疗30余年。在静脉血栓治疗领域,雷小明教授提出了陈旧性静脉血栓(迁延期血栓)仍可再通的观点,倡导“中西医结合慢性溶栓疗法治疗陈旧性静脉血栓”。为了更好的指导临床,将深静脉血栓分为三类:①获得性静脉血栓;②继发性静脉血栓;③特发性静脉血栓。此种分类方法对于深静脉血栓的诊断、治疗及预后判断有着明确的指导意义,现予探讨。
    1、获得性静脉血栓:是指来源于人体自身之外的因素所导致的静脉血栓。这种静脉血栓可以找到明确诱发因素,比如手术、外伤、卧床、制动、妊娠、血管腔内操作、致栓性药物的应用等。此类血栓又分静脉腔外因素和腔内因素2种,治疗及预后截然不同。
    ①静脉腔外因素:主要包括手术、外伤、卧床、制动、妊娠等情况。Agnelli发现未采取预防措施的普外科大手术后DVT发生率为15%~30%。我国国内文献提示:术后DVT的发生率与手术类型有关,普通外科为19%,选择性神经外科为24%,髋关节矫形术为51%,膝关节矫形术为61%。此类静脉血栓一旦发生,由于解剖关系,以左下肢病变为主,经我院慢性溶栓疗法治疗后,下肢疼痛肿胀等症状缓解明显,再通率能达到96%,再通后口服华发林抗凝维持,血栓不会反复,建议口服华法林9个月到1年。中医中药方面,此类静脉血栓辩证多属“湿瘀互结、血脉瘀阻”,治疗上主要采取活血化瘀,利湿通脉的办法,常用药物如:紫草、牛膝、苦参、丹皮、赤芍等,疗效明确。
    ②静脉腔内因素:有静脉滤器置入,静脉导管留置,静脉导管取栓,静脉内超声消融、静脉反复穿刺、静脉内反复高渗性药物的应用等。根据相关文献记录,65%的上肢DVT与中心静脉插管有关,锁骨下静脉留置导管时血栓形成发生率平均为28%,心导管术引发同侧股静脉血栓形成约为12%。据笔者观察,血管腔内操作导致的静脉血栓再通难度较大,下肢肿胀不易缓解。这可能和异物对血管壁直接损伤刺激和反复穿刺造成血管内皮局部炎症反应有关。这就要求在临床上一定要谨慎操作,严格把握适应症,注重操作后日常维护。此类静脉血栓患者肢体肿痛剧烈,多属“恶脉”范畴,辩证多属“湿热并重、瘀毒凝结” 静脉再通难度明显加大,临床需在原基础上加用破瘀解毒之剂如莪术、毛冬青、四妙勇安汤等。
    2、继发性静脉血栓。指继发于人体自身某一明确疾病的静脉血栓。可以是此疾病某一时期的临床表现甚至是首发表现,也可以是它的并发症。这种血栓往往没有明确诱因,病变可以在左下肢,也可以右下肢,甚至是双下肢或全身血管。除肢体局部表现外,往往有全身表现。血栓一旦发生,肢体炎症反应较重,随炎症发展常出现血栓蔓延。此种血栓再通难度很大,如果基础疾病得不到有效控制,血栓往往反复,需要积极寻找和治疗原发疾病。目前已知的有:系统性红斑狼疮,干燥综合症,白塞氏病,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体综合症,蛋白C、蛋白S缺乏,抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,血栓调节蛋白,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原20210A基因变异,V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗) ,纤溶酶原缺乏,异常纤溶酶原血症,Ⅻ因子缺乏,血小板异常,Crohn病,肾病综合征,血液高凝(红细胞增多症,巨球蛋白血症),恶性肿瘤及放化疗,盆腔占位。
    这类血栓,通过对病人详细的病史询问采集,仔细查体,结合完整的辅助检查,一般均可以明确诊断。这也是临床工作中需要引起注意的,以免误诊漏诊,贻误病情。
    自2005年至2011年,我院发现此类静脉血栓原发病中:系统性红斑狼疮7例,白塞氏病6例,抗心磷脂抗体综合症3例,多发性骨髓瘤2例,骨髓异常增生综合症2例,干燥综合症3例,血小板异常1例,易栓症2例,肾病综合症2例,右室粘液瘤1例,肺癌3例,肝癌2例,妇科恶性占位3例,结肠癌2例,睾丸癌1例,右侧腹股沟占位2例,髂腰肌肥大1例,放射治疗后血栓6例。涉及血液、免疫、呼吸、心血管、消化、泌尿、生殖等多个领域,治疗难度大,预后不佳。只有多发性骨髓瘤2例病人,原有慢性溶栓结合活血化瘀,利湿消肿基础上,加用解毒破血之品,如:蛇舌草、仙鹤草、毛冬青、三棱、莪术等,静脉血栓反而得以再通,同时骨髓瘤也得到有效控制,各项检查均恢复正常至今未复发。
    对于继发性静脉血栓,在治疗静脉血栓的同时,一定要积极治疗原发病,否则即便血栓再通,复发几率也很高。多属先天不足、痰瘀体质,这类患者病因复杂、病情演变复杂多样,在原有以“痰湿瘀阻”立论的局部辨证基础上,注重全身基础疾病的辨病辨证相结合,其中,又以“扶正祛邪、破血通络”为主要方法,扶正无外乎气血阴阳,祛邪之法或痰、或瘀、或湿、或毒,疗效要明显优于单纯的活血化瘀治疗。出院后提倡华法林和阿司匹林同时应用,建议在没有根治原发病时长期抗凝,并定期随访。
    3、特发性静脉血栓:指在血栓发生前找不到明确诱因,经全面检查除外继发性静脉血栓致病因素,不能给予明确解释的一种静脉血栓。在目前条件下,无法用Virchow提出的血栓栓塞症三因素:静脉内皮损伤、血流淤滞、高凝状态来解释,病人表现多样,疗效不一,有完全再通者,也有血栓反复蔓延者,更有甚者,有一例42岁男性患者,在治疗过程中出现大面积脑血栓及心肌梗死,经积极抢救无效死亡。这类患者病情凶险,目前尚无有效应对办法,只能积极预防为主。
    关于此种血栓,雷小明教授认为:Virchow所提出的血栓三因素仍然是非常完善的基础理论,只不过我们的认知水平还十分有限,随着科学技术的不断发展,这些找不到原因的静脉血栓也会发现明确的致病因素,从而挖掘更好的预防治疗方法和药物。
    以上分类方法可以有效的指导临床,避免漏诊误诊。治疗方面,针对不同因素所导致的静脉血栓采取不同的针对策略,不只是简单的针对血栓治疗。同时对于预后,可以有一个初步的判断。对于预防复发应用药物策略,可以结合指南灵活掌握,做到有效预防复发。
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