多发性大动脉炎的中医实践
石家庄长城中西医结合医院血管科
雷小明
一、传统中医学对多发性大动脉炎的认识
★ 略有记载。
★ 根据临床证候属于脉痹范畴。
★ 《黄帝内经·素问·痹论》;”痹......在于脉，则血凝不流”。
★ 《素问·平人气象论》；“脉涩曰痹”。
★ 《奇效良方》；“脉痹，血脉壅塞”。
二、中医的病因病机认识
★ 先天不足、肾气亏虚有关。
★ 后天失养、脾气亏虚有关。
★ 外部因素：风寒、风热毒邪侵袭有关。
★ 总体来说体质亏虚的基础上感受外邪导致血脉淤阻，经脉闭塞。
★ 疾病的性质：本虚标实。
三、中医治疗原则
标本兼治、补虚攻实。按照临床常见不同疾病时期总体分四个证型：
★ 1.热壅血瘀（急性炎症活动期）
主要针对大动脉炎急性活动期发热、颈部疼痛、胸背部疼痛、血沉、CRP升高等。
★ 2.气虚血瘀（慢性期）
主要针对头臂动脉型血沉、CRP相对稳定或伴有头晕、乏力、视物模糊、肢体血运差、贫血等。
★ 3.阴虚血瘀（慢性期）
主要针对胸腹动脉病变及肾动脉狭窄，肾性高血压导致的头晕、耳鸣、心烦、盗汗等。
★ 4.阳虚血瘀（慢性期）
主要针对大动脉炎后期肾上腺皮质功能减退及心力衰竭等表现为乏力、怕冷、多尿症、胸闷、气短、心功能下降等。
★ 现实中还会有其他多种证型。
四、中医治疗方法
★ 1.热壅血瘀--清热解毒、活血通脉
中药处方；生地、毛冬青、玄参、丹皮、赤芍、青蒿、白茅根、柴胡、砂仁、白花蛇舌草、金银花、黄芪、茯苓、甘草、五加皮等。
★ 2.气虚血瘀--补气升阳、活血通脉
中药处方；黄芪、茯苓、鸡血藤、虎杖、党参、柴胡、丹参、川芎、毛冬青、白花蛇舌草、生地、甘草、五加皮、雷公藤等。
★ 3.阴虚血瘀--滋阴清热、活血化瘀
中药处方；生地、山芋、山药、泽泻、丹皮、茯苓、知母 黄芩、菊花、枸杞、玄参、毛冬青、白茅根、雷公藤、白花蛇舌草、忍冬藤等。
★ 4.阳虚血瘀--温阳补肾、活血化瘀（主要针对肾上腺皮质功能减退）
中药处方 ；生地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、龟板、黄芩、僵蚕、枸杞子、玄参、毛冬青、党参、白花蛇舌草 忍冬藤、仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角片等。
★ 5.肾虚血瘀多尿--温阳固肾、活血化瘀（针对大动脉炎多尿症）
中药处方：熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、五味子、桂枝、杜仲、附子、栀子、当归、黄芪、益智仁、金樱子、桑螵蛸等。
★ 6.心肾阳虚、血瘀水泛—温补心肾、活血利水（针对心梗心衰）
中药处方：白术、白芍、茯苓、附子、干姜、黄芪、泽泻、猪苓、桂枝、扁豆、柴胡、当归、白芍、肉桂、莪术、三棱、人参、厚朴等。
五、住院患者各受累部位统计
★ 头臂动脉 ： 269/602，占44.7%
★ 主-肾动脉：19/602、占3.2%
★ 心脏（冠状动脉）：7/602、占1.2%
★ 肾动脉：32/602、占5.3%
★ 下肢动脉：5/602、
★ 两个部位及以上（混合型）286人、占47.5%
★ 单纯肠系膜动脉、腹腔干动脉病变、肺动脉病变未见
六、为什么我们应采取中西医结合治疗方案
如果我们继续延用别人的治疗方法就不可能取得比别人更好的结果，也无法获得病人的信任
★ 1.半数以上的患者都是在上级医院反复治疗病情加重，出现了心、脑、肺、肾功能受损或即将受损；或胸腹主动脉、下肢动脉重度狭窄或扩张的患者。
★ 2.绝大多数患者都曾经在当地或上级医院充足剂量肾上腺皮质激素或加用过免疫抑制剂但效果不佳者。甚至重复使用仍然不理想者。
★ 3.少数患者由于病情严重，甚至是在一些三甲医院不再接受的情况下来我院就诊。
★ 4.我们对有些患者也结合了球囊扩张术。
以上患者全部是住院病人，由于这些患者都曾经接受了单纯激素治疗或加用免疫抑制剂治疗，所以我们未再次分组对照治疗，全部都是中西医结合治疗。
七、中西医结合治疗大动脉炎的总体体会
★ 1.十岁以下大动脉炎患者并不少见，占2.66%
★ 2.单纯中医药治疗难以控制病情的进展，部分曾经单纯较长中药治疗的患者在治疗过程中发现疾病明显加重。特别是心、脑、肺、肾等器官功能明显损害时更不可随意单纯中药治疗。
★ 3.中西结合治疗大动脉炎有助于减少激素和免疫抑制剂剂量的使用，有助于远期疗效的稳定和提高，减少大动脉炎复发以实现临床治愈及提高治疗质量。
★ 4.中西医结合治疗有助于进一步改善免疫功能低下患者的感冒次数等，减少大动脉炎诱发因素。
★ 5.对于大动脉炎继发的多尿症只有加用了温阳固肾中药才能够显著减少尿量并减少电解质的丢失。曾尝试氢氯噻嗪等治疗无效，加用中药后所有多尿症患者全部实现正常尿量。
★ 6.对于头部严重缺血者多数患者在使用活血化瘀药及血管扩张剂时会加重缺血，当我们给予益气升阳、活血化瘀治疗后患者头晕、晕厥、癫痫发作等明显改善,也避免了脑梗塞及失明的发生。部分颈动脉严重缺血患者我们也配合了星状神经节阻滞治疗，患者缺血症状可以得到更快的改善。
★ 7.ＣＴＡ或ＤＳＡ检查都可能使少数患者加重病情，甚至出现多处血管炎症加重的风险。我们还遇到了４例造影剂肾病的大动脉炎患者，一例死亡、一例双肾严重损害、２例较轻的病人经治疗恢复满意。
★ 8.下肢动脉狭窄一般以股浅动脉最多见，而且病变范围广泛，一般不发生肢体坏死，但是我们收治的一个11岁男孩，发生了足坏死，最后做了膝关节下截肢。
★ 9.我们分别查患者月经期和排卵期雌激素水平，未见升高，相反部分患者雌激素水平低于正常。
★ 10.不能单纯以血沉、CRP来确定大动脉炎是否稳定。一些患者血沉和CRP一直在正常范围，但病变一直发展，一些患者血沉、CRP明显升高，但是血管一直稳定。不过我们仍然追求血沉及CRP恢复正常。
★ 11.我们治疗的患者只有一对母女患病，一对姐妹患病（妹妹死亡），一对姐弟患病，遗传性不明显。
★ 12.我们共计收治18例失明患者（7例单眼失明），一位12岁沈阳男孩双目失明伴轻度脑梗塞不到一个月彻底复明，重新上学。两位双眼白内障完全失明者，经治疗一年后进行白内障摘除视力明显改善。
★ 13.我们收治冠脉受累的患者７例，一例放置支架２８岁患者死亡，一例冠脉搭桥１７岁患者一个月后心绞痛复发，经我们治疗后至今９年多未复发。其他患者控制稳定。
★ 14.肾动脉狭窄患者只要就诊时没有萎缩经治疗后都避免了肾萎缩，如果有前期中西医结合治疗，即使有些肾动脉支架发生了闭塞也可以避免肾萎缩。
★ 15.多发性大动脉炎一定要定期复查血管腔的变化.
八、大动脉炎的临床变化出人意料
★ 1.极少数闭塞的动脉经积极治疗可以再通。少数严重狭窄的血管经积极治疗后增生的内膜明显变薄，有效管腔明显改善。
★ 2.住院患者20-30岁的女性所占比例较多，经积极治疗后，如果没有严重心、脑、肺、肾功能损害，一般均可生育，包括主动脉瓣大量返流，严重颈动脉狭窄及单侧肾萎缩者。
★ 3.我们正规治疗后死亡患者只有8例，占总治疗人数1.33%，明显低于文献报道。
九、病例
1、典型病例一
多发性大动脉炎肢体坏死
患者 男 11岁 患足小3cm伴坏死 患肢短7cm
1、典型病例二
患者孙某、女9岁，天津人，胸主动脉狭窄，2009年7月17日至2009年8月13日在天津住院治疗，病情加重致心脏扩大，心功能不全（经我院中西医结合治疗后患者胸主动脉主干增宽，心功能恢复正常内乳动脉等动脉弓开放）照片均来自天津。
2、典型病例三
患者王某，女、15岁，
活动后厥晕抽搐、双下肢无力，于2008年9月在上海中山医院确诊多发性大动脉炎（混合型），双颈动脉严重狭窄，住院近一个月腹主动脉自肾动脉以下闭塞。8月末住我院治疗一个月后晕厥抽搐基本消失，腹主动脉再通，两张照片均来自上海。 
上海中山医院检查头壁动脉重度狭窄、左颈动脉根部闭塞、腹主动脉闭塞
3、中西医结合治疗对大动脉炎管腔的影响示例一
患者张琳2007年超声
中西医结合治疗对大动脉炎管腔的影响示例一
患者张琳2016年血管彩超
4、中西医结合治疗对大动脉炎管腔的影响示例二 
患者张亚2010年血管彩超双侧颈总动脉闭塞 
2016-11-17 患者张亚2016年血管彩超
十、临床疗效标准
1、 临床治愈：
大动脉炎病情较轻，发病时间比较短，虽然头臂动脉、胸腹主动脉、肾动脉等部位已有明显的血管壁增生、变厚等炎症反应，但并没有造成心、脑、肾、肺等重要器官的明显缺血，也未导致这些器官的病理改变。这个时期积极采用中西医结合治疗3-5年，绝大多数患者都可以受益终生，其生活质量与正常人没有区别，可以完成各种重体力活动及运动。只要符合条件绝大多数都可获得临床治愈。
2、临床显效：
大动脉炎病情相对较重，血管严重狭窄或扩张、甚至闭塞，同时合并一定程度的心、脑、肺、肾损害，但未导致器官功能衰竭如失明、严重脑梗塞、脑出血、肾萎缩、尿毒症等。此时积极采用中西医结合治疗，仍可获得非常显著的效果，使大动脉炎患者能够参加一般性的生活及工作，但不能参加重体力活动及劳累性运动，多数患者仍可延年益寿，这样可使患者生活质量基本接近正常人。
3、 临床有效：
大动脉炎病情严重，头臂动脉、胸腹主动脉或肾动脉等血管广泛受累，此时动脉壁瘢痕纤维化，导致管腔不可逆的狭窄或闭塞，心、脑、肺、肾等重要器官并发症严重，功能也受损。但经过积极治疗，仍可使重要器官的供血得到改善，功能得到明显的恢复，患者的生存时间生活质量得到明显的改善，但不能参加一般性的工作及体力活动，只能做轻微的日常生活工作。
4、 临床无效：
大动脉炎病情非常严重，头臂动脉、胸腹主动脉、肾动脉或冠状动脉等血管广泛受累，管腔出现不可逆的重度狭窄或闭塞，已经出现失明、严重心衰、严重的脑梗塞、严重的肾萎缩、频繁心绞痛等患者。经过积极治疗，重要器官的供血改善不明显，或者重要脏器功能无法得到明显的恢复，仅能延长患者生存时间，无法改善生活质量。
十一、大动脉炎患者的期待解决的问题
★ 失明及视力明显下降患者
★ 大面积脑梗塞
★ 广泛胸腹主动脉病变
★ 重度肺动脉高压症
★ 心脏主动脉瓣损伤
★ 期待纳入医保慢性病管理
