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多家医院治疗无望的足部坏死经动脉减压治疗康复

    【病例介绍】患者，女，30岁，因“左足活动后肿胀17年，足底坏死1年5个月不能着地并伴剧烈夜间静息痛”，于2001年7月24日以“先天性多发性动静脉瘘”入住石家庄长城医院血管科。患者入院前曾在兰州和北京多家医院诊断为“多发性动静脉瘘”，行“动静脉瘘分支结扎术”治疗三次。第三次在北京手术后遗留伤口不能愈合并出现足底坏死，且进行性加重1.5年，足不能着地未下床活动，且经常出血。入院查体发现：左足肿胀，有褐色色素沉着，色素周围组织呈暗红色，皮肤变硬、变脆，左足汗毛脱落、皮肤变薄，足底可见2×3×5厘米溃疡面，有血液渗出，足踝部皮温增高，足趾处皮温减低，足背动脉可触及震颤，可闻及强烈血管杂音。血管彩超显示：足背动脉多发性动静脉瘘。入院诊断：多发性动静脉瘘、继发淤积性皮炎伴组织坏死。入院治疗：给予改善微循环、促进侧支建立等治疗。在此基础上寻出足背动脉震颤最突出段加压，部分人为的进行减少足背动脉血流，加压后足背动脉震颤减弱，足趾皮温开始升高。逐渐增加压力足趾皮温未减低反而继续升高，足踝部皮温下降至正常，坏死逐渐缩小。足趾皮温基本正常后在局麻下行足背动脉上段缩窄术，减少动脉直径约1/2，使缩窄动脉远心端动脉压力明显减少。具体手术操作：局麻成功后，切开皮肤、皮下组织，分离出足背动脉可触及显著震颤部位，以无损伤血管的缝合线6-0号连续缝合约0.8厘米，使局部动脉狭窄大于50%，血管震颤明显减弱，杂音明显减弱，考虑已达远端动脉减压目的，关闭伤口。术中给予肝素钠，以抗凝防栓；术后给予防栓抗凝及促进侧支循环建立治疗。术后患者伤口愈合良好，能自己步行工作、复诊，随诊三年未见复发。
    【病例讨论】动脉减压法治疗先天性动静脉瘘在任何杂志上未见报道。该患者为多发性足背动脉动静脉瘘，曾在北京国家三甲医院采用瘘管结扎术，效果差，且出现经久不愈的溃疡、坏死。我们认为，传统瘘管结扎法虽然结扎了已开放的动静脉瘘，但由于动脉压力较高使未开放的动静脉瘘重新开放，因此，患者虽经三次动静脉瘘瘘管结扎术但无效而且恶化。由于动静脉瘘使血液直接从瘘口不经毛细血管网而直接进入静脉系统，造成瘘口处皮温增高，同时使静脉内压明显升高，远端毛细血管的血液难以进入静脉系统，使远端毛细血管内压也明显升高，一方面动脉血液从瘘管流走，另一方面动脉远端压力升高使远端动脉血阻力加大，结果导致末稍组织缺血加重，中间代谢产物在局部堆积，因而出现缺血性夜间静息痛。我们根据血液动力学原理，采用了动脉减压术，不仅使患者保全肢体，而且获得满意疗效。机理为部分阻断瘘口近心端动脉，就可以使动脉经瘘管流向静脉的血量明显减少，使静脉压下降，远端毛细血管网的血液顺利进入静脉系统，动脉的远心端阻力下降，有助于动脉血流向末梢循环。再给予药物保守治疗促进侧支循环建立、开放，增加远端血液灌注，使血流尽可能恢复正常循环，该患者应用此法治疗获得成功。

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