肺栓塞引起右心扩大左心缩小的治疗

——发表于国家临床医学类核心期刊《中国综合临床》2004年第20卷第3期

文章来源：石家庄长城医院　　点击次数：

    【病历摘要】患者女，43岁，因活动后喘憋10余年加重4年入院。患者曾于10余年前无明显诱因出现喘憋，活动后加重，就诊于当地医院治疗后症状稍缓解，但效果差。5年前患者喘憋加重，出现咳嗽咳痰，痰中带血丝，经多家医院诊断为右心扩大，转院至北京某医院，经肺灌注诊断为“双肺多发性栓塞”，下肢血管彩超示“下肢深静脉血栓”，经过溶栓及对症处理，症状好转出院。出院后服用丽珠欣乐等药物，症状控制差。4年前患者出现双下肢水肿，在当地医院诊断为“肺栓塞，右心扩大，右心衰竭”，给予对症处理症状略有缓解。但心衰仍不能控制而入我院。入院查体：T37℃，P60次/分，R20次/分，BP106/64mmHg（1mmHg=0.133kPa），一般情况差，心界向右扩大，心脏听诊二尖瓣区及三尖瓣区可闻及全收缩期Ⅲ级吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，颈静脉怒张，肝于右肋下3指可触及，脾未触及。双下肢水肿，呈指凹性，双下肢皮肤有色素沉着。胸部正位X线片显示：①心脏增大；②肺动脉高压；③两侧肺血管减少；④心胸比率约0.63。心脏彩超显示：Aod27mm，Lvd28mm，Lad21mm，Rvd50mm，Rad63mm，肺动脉压74mmHg，诊断为肺动脉高压，右心扩大伴右心衰，三尖瓣中度返流。肝脏超声示：淤血肝，胆囊水肿。心电图：窦性心律，肺性P波，S1+R3=2.4mV，STⅡ.Ⅲ aVF下移0.1mV，V1ptf(+)呈qR型，Rv1+Svs=2.8mV，V3导联R/S＜1，TⅡ,Ⅲ.aVF V1-V3，V3R,V5R倒置。WBC6.1×109/L，RBC4.6×1012/L，Hb150g/L，W-LDR74%，W-SCR26%，尿常规：蛋白（±），便常规未见异常。诊断为“下肢深静脉血栓，继发肺栓塞、肺动脉高压，右心扩大心功能Ⅳ级。给予圣通平5mg每8小时1次，倍他乐克6.25mg2次/天，雅施达4mg1次/天，安体舒通20mg3次/天，速尿20mg2次/天，地高辛0.125mg1次/天，5%葡萄糖溶液250ml，酚妥拉明30mg12滴/分，静脉滴注1次/天，5%葡萄糖注射液250ml尿激酶10万U静滴1次/天，生理盐水250ml加肝素12500U，分2次/天静滴，3天后将尿激酶、肝素停用，改为华法林1.5mg周2～周5，1次/天，活血化瘀、清热解毒中药等及时对症处理。
    患者住院60天，喘憋症状基本消失，口唇紫绀变红润，颈静脉怒张不明显，二尖瓣区、三尖瓣区未闻明显杂音，双肺正常，肝于剑突下一指，右肋下未触及，双下肢色素沉着明显变浅，水肿消失。胸部正位X线片：心胸比率0.61，余同入院时胸部正位X线片改变。心脏彩超显示：Aod26mm，Lvd33mm， Rvd41mm，Rad61mm，肺动脉平均压力50mmHg。出院后，继续口服药物。约1个月后，可从事轻体力劳动。复查患者肺动脉压力减为37mmHg。目前患者从事轻体力劳动。
    【讨论】肺栓塞多有体循环栓子脱落引起，该患者为下肢深静脉血栓引起。多发性肺栓塞引起的慢性肺心病导致右心扩大常见，引起左心改变报道较少，右心扩大、左心缩小的报道更为少见。发病机理：①长期持续性肺动脉高压引起右心后负荷增加，右心排血量下降，右心室收缩期残留积压量增加，舒张末压增加，右心室代偿性扩大。②多发性肺栓塞引起长期肺动脉高压导致左心室灌注不足，主动脉压力降低，当肺动脉压力高于主动脉压力时，室间隔凸向左心室引起。
    许多报道指出，治疗慢性肺心病均为降低肺动脉压、强心利尿、纠正右心衰及抗凝，但疗效不确定。该患者纠正心衰主要在使用钙离拮抗剂降低肺动脉高压，血管扩张剂扩张周围血管减少回心血量的基础上强心利尿。同时应用ACEI制剂改善心肌重塑、抗心肌纤维化及溶栓、抗凝，防止新的血栓形成再次出现栓塞，并配合活血化瘀、清热解毒的中药治疗而获得成功。其发病机制及治疗方案仍有待于探讨。

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