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脉痹饮为主完全再通23年下肢深静脉血栓1例

    患者何某，女，51岁，石家庄市开发区人，主因左下肢麻木、肿胀23年，加重半年，于2004年6月17日11∶00门诊以“左下肢深静脉血栓形成”收入院。患者于23年前“妇科手术”3天后出现左下肢肿胀、疼痛，活动后加重，经检查诊断为“深静脉血栓”，住院输液并口服中西药治疗（具体用药名称及用量不详）。经过治疗20余天，疼痛消失、肿胀减轻，继续治疗疗效不著，检查示：左下肢深静脉血栓形成，静脉内无血流通过，遂转往北京301医院及北医三院等诊治，又先后治疗3个多月，经过检查静脉内仍无血流通过，专家认为血栓无法再通，已无治疗意义，故停止治疗。左下肢肿胀时轻时重，并渐渐出现麻木的感觉，稍微活动后症状即加重，休息后症状减轻。此后基本丧失劳动能力。半年来上述症状加重，为求进一步诊治而来我院。入院前检查左下肢静脉彩超示：左侧髂-股静脉血栓形成（无血流信号），左侧腘静脉、小隐静脉瓣膜功能不全伴重度反流。入院时查体：体温36.4℃、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/80mmHg (17 3/10 7 kPa)，全身皮肤无瘀斑、瘀点及出血点，心肺肝脾未见明显异常，下腹部可见长约1.5cm的两个手术疤痕，左下肢皮肤颜色较右侧稍深，左侧腹股沟、大腿内侧深静脉走行处、腘窝处压痛明显，霍曼征阳性，膝上20cm处大腿周径左54cm，右51cm，膝下15cm处小腿周径左38cm，右36cm，双侧胫前胫后动脉搏动良好，皮温可。入院后根据患者病史、体征及检查结果诊断为：1、髂-股静脉血栓形成（闭塞型）；2、左侧腘静脉、小隐静脉瓣膜功能不全伴重度返流。给予中药脉痹饮（川牛膝、当归、川芎、生地、芍药、苦参、萆薢、紫草等15味中药经韩国产自动煎药机煎药并分装，每付出药2袋各150ml），每次1袋，每日2次，配合静脉点尿激酶10万u，每日1次，口服怡开240u，每日3次，阿司匹林150mg，每晚1次。经过治疗1周自觉症状减轻，两周后麻木、肿胀症状消失，左侧腹股沟、大腿内侧深静脉走行处、腘窝处压痛消失，霍曼征为阴性，量双下肢同高周径相同，但患者直立时自觉左侧血液倒流，但无麻木、肿胀感。4周后复查左下肢静脉彩超示：股、腘静脉血液充盈可，无附壁血栓征象，但腘静脉可见中量返流，小隐静脉轻度返流。继续巩固治疗两周，复查结果示：髂-股、腘静脉血流充盈正常，无附壁血栓征象，腘静脉有少量反流。加用华法林口服并继续服用脉痹饮，坚持服药半年，随访无复发。
    讨论：下肢深静脉血栓在临床多见于左下肢，这主要与左髂总静脉与右髂总动脉形成跨跃这一特殊解剖位置有关。静脉血栓形成后3天开始机化，病程大于1个月临床称为陈旧性静脉血栓。在过去认为陈旧性血栓再通难度非常大，几乎是不可能再通的，即使能够再通需要时间也很长，一般认为需要5～20年。急性期尽管采用大剂量溶栓、抗凝药物，但未能达到溶栓目的，大部分患者都发展成为陈旧性血栓，很多临床医生及患者家属、患者本人错误地认为陈旧性血栓不可能再通，致使血栓病长期困扰患者，严重影响了生活生存质量。静脉血栓形成3天开始机化，以后就可以牢固地黏附于血管壁上并继续发展，最后静脉管腔充满了由纤维素、白细胞和成层的血小板组成“挤干水分”的白色血栓，以及混有红细胞的混合性血栓，不仅血栓内部结构紧密，血栓与静脉壁之间也密不可分，其间无血流通过，结构较为松散的红色血栓仅在静脉血栓的近心端存在。正是存在这样的病理基础才使得静脉血栓一旦形成，治疗起来就比较困难，必须有充足的时间。脉痹饮以活血化瘀、改善微循环为主，凉血祛湿消肿为辅，增强促进血栓再管化，引导溶栓、抗凝药物缓慢地溶解表面血栓为主，并逐渐渗入血栓内部，使血栓就像冰雪一样融化，即达到彻底溶栓的目的，又防止血栓脱落。通过对本例观察，笔者对于静脉血栓有了新的认为：
    1、经过多年治疗无效的患者仍可治愈，长达23年病史的这位患者，当时曾经多家国内知名医院诊治，经静脉彩超治疗前、后对照静脉血栓的情况，认定治疗无效，并由著名专家确定为不可能再通。而在我院诊治时，复查静脉彩超证实：左髂-股静脉血栓形成，试投脉痹饮为主慢性溶栓疗法治疗，不仅患肢肿胀、沉重感完全消失，6周后复查静脉彩超证实静脉血栓消失，血流充满管腔，无附壁血栓征象，达到完全再通。
    2、静脉血栓一旦形成无论时间长短治疗均不容易，治疗难度、治疗效果与血栓形成的时间多数无明显直接关系，在治疗上均应积极采用以脉痹饮为主慢性溶栓疗法。
    3、在疗效判定上，不应仅停留于临床症状的消失与否，应该先后对照血管彩超检查。我们的病人采用脉痹饮为主慢性溶栓疗法后，一般1周左右临床症状减轻甚至消失，而静脉血栓再通至少需要3周以上，临床症状与血栓再通两者存在显著差异。
    4、采用脉痹饮为主的慢性溶栓疗法，减少了溶栓、抗凝药物的剂量，减少了费用，降低了出血、肺栓塞等恶性事件的发生。
    5、髂-股静脉血栓形成患者腘静脉存在不同程度的静脉反流，经过治疗血栓再通后腘静脉反流明显减少。这一现象可能与静脉回流受阻解除、腘静脉内压力减轻有关。

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