中西医结合治疗狼疮性血管炎致双下肢重症坏疽病历介绍

——发表于《现代中西医结合杂志》2012年4月第21卷第11期

文章来源：石家庄长城医院　　点击次数：

    系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织病，其基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿、纤维蛋白变性、坏死性血管炎，最常受累的器官与组织有肾脏、血管、关节、皮肤。其血管病变主要表现为小动脉或微动脉的坏死性血管炎。
    我院以中西医结合疗法治疗狼疮性血管炎致双下肢坏疽1例，取得良好效果，现报导如下：
    患者，女，43岁，河南郑州市人。
    主因“进行性双下肢乏力1个月，双足疼痛、发凉、麻木、坏疽10天”由轮椅推入院。患者于10年前因反复发热就诊于河南省某三甲医院，经免疫学检查确诊为“系统性红斑狼疮”，长期口服“醋酸泼尼松”及中药治疗。
    2009年11月25日,无诱因出现双下肢乏力不适，自认为可能为系统性红斑狼疮所致，未予重视，双下肢乏力症状逐渐加重，于20天后出现双下肢疼痛难忍，麻木发凉不适，伴双足皮肤发花，就诊于某狼疮专科医院，尿常规：隐血（++），蛋白（+++），磷酸肌酸激酶2400mmol/L；谷草转氨酶124 umol/L；尿素氮11.3mmol/L。诊断为“系统性红斑狼疮（活动期），狼疮性肾炎，狼疮性肝损伤，狼疮性心肌损伤”，予以“甲强龙240mg静推，1次/日，泼尼松40mg口服，1次/早”冲击治疗，并予以丹参注射液及抗生素静点，治疗4天后疼痛症状逐渐加重，并出现双足发黑坏疽.
    2009年12月25日,为求进一步诊治入我院。
    入院时情况：BP:120/80mmHg，慢性病容，表情痛苦，营养偏差，精神差，面部及双手可见片状红斑，色暗红，压之褪色。双足超过跖趾关节，未到足踝区可见皮肤花斑，各足趾干固皱缩，呈黑褐色。双下肢自膝下10cm以下皮温冰凉，双下肢胫后、足背动脉搏动未触及，双足背指凹性水肿。
    辅助检查：血常规：白细胞16.1×10⁹/L，中性粒细胞87.3%；尿常规：潜血（+++）蛋白（+++）；血沉6mm/H，CRP3.8mg/L；谷草转氨酶96.75IU/L，磷酸肌酸激酶1848.33IU/L，肌酸激酶同工酶64.63IU/L，乳酸脱氢酶386.7IU/L；谷草转氨酶96.75IU/L，谷丙转氨酶40.60IU/L；尿素氮10.3mmol/L；
    下肢动脉彩超示：双侧胫前、胫后动脉未见血流信号，左侧股总动脉内斑块形成，右侧股总动脉及双侧股浅、股深、腘动脉血流充盈良好。
    入院诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性血管炎—III期2级坏疽、狼疮性肾炎。
    治疗经过：入院后考虑心肌酶，肝功能改变应该是双下肢肌肉坏死组织所致。肾功能中尿素氮升高不除外坏死组织回吸收所致肾脏损伤，但是血尿及蛋白尿仍提示系统性红斑狼疮肾脏损伤存在。血象情况考虑一方面与坏死组织刺激及炎症反应有关，另一方面不除外激素作用。治疗方面在原有激素冲击治疗基础上，继续正规予以激素及免疫抑制剂抗炎抑制狼疮活动，同时加用抗凝溶栓药物抑制血栓蔓延，促进下肢供血改善。于治疗用药第3天，疼痛症状较前好转，可以不依赖止疼药物休息。右足坏死平面控制，皮温好转。左足未见明显变化。于治疗第5天，双足疼痛消失，发凉好转，右足坏死平面开始向足趾端好转。
    2010年1月8日，复查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞87.5%，尿常规：潜血（－）蛋白（+）；磷酸肌酸激酶69.66IU/L，肌酸激酶同工酶30.44IU/L，乳酸脱氢酶352.92IU/L；谷草转氨酶96.75IU/L，谷丙转氨酶40.60IU/L；尿素氮7.3mmol/L；进一步支持入院时考虑。后患者双足皮温逐渐好转，坏死平面逐渐向足趾端好转，双足水肿消退，病情控制。
    治疗1月后，坏死分界面清晰，双侧胫后足背动脉搏动出现，予以出院口服药物维持治疗。院外症状控制稳定，于2010年4月开始逐渐出现右足足趾趾端干性坏疽组织脱落，内见新鲜足趾。
    2010年8月，右足足趾干性坏疽完全脱落，左足坏疽分界处出现渗出，当地医院考虑继发感染，沿坏疽分界处做截趾离断清创处理，暴露跖趾关节，并加用抗生素治疗，残端颜色逐渐发黑，持久不愈合。
    2010年8月17日，为求进一步诊治，再来我院，复查血管彩超示：胫后足背动脉依然可见血流信号，提示目前供血尚可，只是左足残端局部坏死，感染及炎症明显，故予以积极抗炎抗感染治疗，辅以活血解毒。待局部炎症控制后，于2010年8月28日行左足残段清创处理，并截除残段暴露部分骨质。在内科保守治疗基础上，经积极换药处理，左足残端逐渐愈合，并保留了左足运动功能。

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