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中西医结合治疗狼疮性血管炎致双下肢重症坏疽病历介绍

——发表于《现代中西医结合杂志》2012年4月第21卷第11期
文章来源:石家庄长城医院  点击次数:
    系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织病,其基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿、纤维蛋白变性、坏死性血管炎,最常受累的器官与组织有肾脏、血管、关节、皮肤。其血管病变主要表现为小动脉或微动脉的坏死性血管炎
    我院以中西医结合疗法治疗狼疮性血管炎致双下肢坏疽1例,取得良好效果,现报导如下:
    患者,女,43岁,河南郑州市人。
    主因“进行性双下肢乏力1个月,双足疼痛、发凉、麻木、坏疽10天”由轮椅推入院。患者于10年前因反复发热就诊于河南省某三甲医院,经免疫学检查确诊为“系统性红斑狼疮”,长期口服“醋酸泼尼松”及中药治疗。
    2009年11月25日,无诱因出现双下肢乏力不适,自认为可能为系统性红斑狼疮所致,未予重视,双下肢乏力症状逐渐加重,于20天后出现双下肢疼痛难忍,麻木发凉不适,伴双足皮肤发花,就诊于某狼疮专科医院,尿常规:隐血(++),蛋白(+++),磷酸肌酸激酶2400mmol/L;谷草转氨酶124 umol/L;尿素氮11.3mmol/L。诊断为“系统性红斑狼疮(活动期),狼疮性肾炎,狼疮性肝损伤,狼疮性心肌损伤”,予以“甲强龙240mg静推,1次/日,泼尼松40mg口服,1次/早”冲击治疗,并予以丹参注射液及抗生素静点,治疗4天后疼痛症状逐渐加重,并出现双足发黑坏疽.
    2009年12月25日,为求进一步诊治入我院。
    入院时情况:BP:120/80mmHg,慢性病容,表情痛苦,营养偏差,精神差,面部及双手可见片状红斑,色暗红,压之褪色。双足超过跖趾关节,未到足踝区可见皮肤花斑,各足趾干固皱缩,呈黑褐色。双下肢自膝下10cm以下皮温冰凉,双下肢胫后、足背动脉搏动未触及,双足背指凹性水肿。
    辅助检查:血常规:白细胞16.1×109/L,中性粒细胞87.3%;尿常规:潜血(+++)蛋白(+++);血沉6mm/H,CRP3.8mg/L;谷草转氨酶96.75IU/L,磷酸肌酸激酶1848.33IU/L,肌酸激酶同工酶64.63IU/L,乳酸脱氢酶386.7IU/L;谷草转氨酶96.75IU/L,谷丙转氨酶40.60IU/L;尿素氮10.3mmol/L;
    下肢动脉彩超示:双侧胫前、胫后动脉未见血流信号,左侧股总动脉内斑块形成,右侧股总动脉及双侧股浅、股深、腘动脉血流充盈良好。
    入院诊断:系统性红斑狼疮、狼疮性血管炎—III期2级坏疽、狼疮性肾炎。
    治疗经过:入院后考虑心肌酶,肝功能改变应该是双下肢肌肉坏死组织所致。肾功能中尿素氮升高不除外坏死组织回吸收所致肾脏损伤,但是血尿及蛋白尿仍提示系统性红斑狼疮肾脏损伤存在。血象情况考虑一方面与坏死组织刺激及炎症反应有关,另一方面不除外激素作用。治疗方面在原有激素冲击治疗基础上,继续正规予以激素及免疫抑制剂抗炎抑制狼疮活动,同时加用抗凝溶栓药物抑制血栓蔓延,促进下肢供血改善。于治疗用药第3天,疼痛症状较前好转,可以不依赖止疼药物休息。右足坏死平面控制,皮温好转。左足未见明显变化。于治疗第5天,双足疼痛消失,发凉好转,右足坏死平面开始向足趾端好转。
    2010年1月8日,复查血常规:白细胞6.5×109/L,中性粒细胞87.5%,尿常规:潜血(-)蛋白(+);磷酸肌酸激酶69.66IU/L,肌酸激酶同工酶30.44IU/L,乳酸脱氢酶352.92IU/L;谷草转氨酶96.75IU/L,谷丙转氨酶40.60IU/L;尿素氮7.3mmol/L;进一步支持入院时考虑。后患者双足皮温逐渐好转,坏死平面逐渐向足趾端好转,双足水肿消退,病情控制。
    治疗1月后,坏死分界面清晰,双侧胫后足背动脉搏动出现,予以出院口服药物维持治疗。院外症状控制稳定,于2010年4月开始逐渐出现右足足趾趾端干性坏疽组织脱落,内见新鲜足趾。
    2010年8月,右足足趾干性坏疽完全脱落,左足坏疽分界处出现渗出,当地医院考虑继发感染,沿坏疽分界处做截趾离断清创处理,暴露跖趾关节,并加用抗生素治疗,残端颜色逐渐发黑,持久不愈合。
    2010年8月17日,为求进一步诊治,再来我院,复查血管彩超示:胫后足背动脉依然可见血流信号,提示目前供血尚可,只是左足残端局部坏死,感染及炎症明显,故予以积极抗炎抗感染治疗,辅以活血解毒。待局部炎症控制后,于2010年8月28日行左足残段清创处理,并截除残段暴露部分骨质。在内科保守治疗基础上,经积极换药处理,左足残端逐渐愈合,并保留了左足运动功能。   
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